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Quem assina o consentimento informado do Tratamento Ortodôntico?

Próprio

Representante

Cuidador (a)

CONSENTIMENTO INFORMADO

Exposição

Avaliação da necessidade / adequação do procedimento

Pergunta	Sim/Não

Protocolo de Exposição

Exposição nº	Tensão (kV)	Corrente (mA)	Tempo (s)	Dose (mGy)

Justificação da Exposição

Benefícios	Riscos e limitações
A exposição médica apresenta um benefício individual para o paciente ao nível do diagnóstico/tratamento, quando comparado com outras técnicas e é menos invasivo.	Estima-se que o paciente seja sujeito a uma dose efetiva de radiação. Riscos associados à não realização da exposição: Incorreto diagnóstico da situação clínica. Tal como todos os exames de diagnóstico, também os exames radiológicos têm limitações, podendo a avaliação não ser conclusiva.
Avaliação	Decisão
O risco individual ao ser sujeito a um exame de RX com o propósito de diagnóstico é relativamente baixo, quando comparado aos benefícios que dele resultam. Tendo em conta as doses de exposição do exame, não são esperados efeitos determinísticos, apenas estocásticos. Benefícios potenciais da exposição ao nível de diagnóstico.	A decisão sobre a realização do exame radiológico foi decidida após avaliada a necessidade, avaliação de métodos alternativos de diagnóstico que não utilizam radiação ionizante, e ponderados os riscos e benefícios da exposição médica. Considera-se que os benefícios superam os prejuízos individuais pelo que a exposição se justifica.

CONSENTIMENTO INFORMADO DO PACIENTE

Declaro que fui suficientemente esclarecido(a) pelo(a) médico(a) dentista VARIABLE_MEDICO sobre o tratamento cirúrgico VARIABLE_CIRURGIA a que me vou submeter e do qual sou responsável legal. Declaro, também ter sido informado(a) de todos os riscos adjacentes ao tratamento, tais como possibilidade de ocorrência de parestesias após o procedimento de analgesia, surgimento de dor pós-tratamento, ocorrência de tumefação da face, aparecimento de alveolite dentária, surgimento de abcesso dentário e equimoses. De igual forma, encontro-me advertido(a) para a importância do cumprimento da forma da prescrição, aplicação de gelo na face por período de 5mim com 10 mim de repouso, compressão de gazes com Elugel 20mim, proibido fumar, não ingestão de alimentos nas primeiras 24h à cirurgia, realização de dieta fria e mole nas primeiras 24h, proibido realizar exercícios físicos nas primeiras 24h e realizar higienização com cuidado acrescido. Fui aconselhado(a) pelo médico(a) dentista da importância do comparecimento na consulta dentária no dia VARIABLE_Data para a consulta de observação pós-cirúrgica. Manifesto a minha concordância e o meu consentimento para a realização do procedimento acima descrito.

Pretendo dar o meu consentimento.

Avaliação da necessidade / adequação do procedimento	Sim	Não
Já realizou este procedimento radiológico?
É necessário o procedimento radiológico?
É necessário agora o procedimento radiológico?
Este procedimento radiológico é o melhor para responder as questões clínicas?
A situação clínica foi explicada ao médico radiologista se aplicável?
No caso de paciente do sexo feminino: Há possibilidade de estar ou possa vir a estar grávida?
Justifica-se a Exposição: